刑事附带民事自诉状范本

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刑事附带民事自诉状

　　原告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

　　籍贯或工作单位：________住址：___________　电话：____

　　被告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

　　籍贯或工作单位：________住址：___________　电话：____

　　案由：

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事

　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

　　事实和理由：

　　此致

　　___________人民法院

　　刑事附带民事诉讼原告人：__________

　　________年____月___日